刑事附带民事起诉状有两种，一种是附公诉的，一种是附自诉的。如果是附自诉的，那么称为自诉人。

刑事附带民事起诉状--范本

刑事附带民事诉状

原告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式)

被告人：(同上)

案由：(罪名、赔偿)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本 份

附带民事诉讼原告人：

年 月 日