申请人：姓名____________，性别，出生年月________年____月____日，身份证号码联系电话________________，住址___________市_______路_______号。

委托代理人：姓名________工作单位___________________________。

被申请人：名称____________市____________区人民政府，地址____________市____________区____________路________号。

行政复议请求：撤销被申请人____________市________区政府于____________年____月____日作出的________府〔____________〕________号《某某决定》的具体行政行为。

事实和理由：____________年____月____日，申请人从被申请人于____________年____月____日作出的________府〔________〕________号《某某决定》公告中获悉，该征收决定导致申请人的房屋被征收，故与申请人具有法律上的利害关系，申请人认为，被申请人作出的涉案具体行政行为违法、错误，应予以撤销，具体理由如下：

1、该征收决定所依据的土地利用总体规划、城乡规划和专项规划未广泛征求社会公众意见，未经过科学论证，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第九条的规定，有关政府部门在制定前述规划时并未广泛征求社会公众意见，并经过科学认证________……。

2、被申请人在作出征收决定前未进行社会稳定风险评估，程序违法。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，被申请人在作出征收决定前并未进行充分的社会稳定风险评估____________……。

3、征收补偿费用未足额到位、专户存储、专款专用。根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十二条的规定，但被申请人在作出房屋征收决定前，征收补偿费用并未做到足额到位、专户存储和专款专用____________……。

综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益____________……。

此致

某某人民政府

申请人盖章（签名、按手印）：__________

______________年_____月____日