检 不诉[　]号
　　（一）被不起诉人基本情况
包括被不起诉人姓名，性别，年龄，出生年月日，出生地，身份证号码，民族，文化程度，职业或工作单位及职务（国家工作人员利用职权的犯罪，应当写明犯罪期间在何单位任何职务），住址，身份证号码，是否受过刑事处罚，采取强制措施的种类、时间、决定机关。
　　（二）辩护人基本情况， 包括姓名、单位、通信地址
　　（三）案由和案件来源
　　如果是公安机关侦查终结的案件，写明姓名、案由、案件来源，如“被不起诉人***盗窃一案，由***公安局侦查终结向本院移送起诉。”
　　如果是本院侦查终结的案件，写明姓名、案由、案件来源，如“被不起诉人***贪污一案，由本院依法侦查终结。”
　　如果是上级人民检察院移交起诉的或者因审判管辖的变更由同级法院移送审查起诉的，写明姓名、案由、案件来源，如“被不起诉人***盗窃一案，由***公安局侦查终结，经***人民检察院交由本院审查起诉”或“被不起诉人***盗窃一案，由***公安局侦查终结，***人民检察院提起公诉，***人民法院经***人民法院转至本院审查起诉……”
　　（四）案件事实情况
　　根据《刑事诉讼法》第140条第4款和第142条第1款、第2款作出的三种不起诉，分别写明：
　　1、如果是根据《刑事诉讼法》第15条规定决定不起诉的，应简要写明案件事实及刑事诉讼法第15条规定的情形之一。
　　2、如果是根据《刑事诉讼法》第140条第4款决定不起诉的，应简要写明经补充侦查仍然证据不足，不符合起诉条件的理由。
　　3、如果是根据《刑事诉讼法》第142条第2款的规定不起诉的，应简要写明案件事实和认定“犯罪情节轻微，依刑法规定不需要判处刑罚或免除刑罚”的根据。
　　（五）不起诉理由、法律根据和决定事项
　　本院认为，……（以下用准确精炼语言概述行为性质，情节，危害结果，法律责任。如果是《刑事诉讼法》第142条第2款规定不起诉的，要写明触犯的刑法条款（如被不起诉人的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第***条的规定），并写明犯罪情节轻微，依刑法规定不需要判处刑罚或免除刑罚”的情形，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第142条第2款的规定，决定对***不起诉。
　　（六）告知事项
　　对于根据《刑事诉讼法》第142条第2款规定不起诉的，被不起诉人如果不服不起诉决定，可以自收到本决定书后X日以内向本院申诉。
　　被害人如果不服不起诉决定，可以自收到本决定书后X日以内向上一级人民检察院申诉，请求提起公诉。被害人也可以不经申诉，直接向人民检察院起诉。检察员年　 月　 日　　（院印）