一、就诊事实经过：

患者刘某某，女，x岁，于201x年x月x日下午17点30分左右在某某市某小区发生车祸，致全身多处疼痛，当时及时拨打了山西某某急救中心电话。急救车到达后，询问了患者的病情并做了简单的包扎固定，当时患者家属强烈要求去省级医院，然而急救车上的医生却呵斥患者家属，要求家属要听从他们的指挥。

当时急救车也没有将患者送到就近的山西某某医院，而是直接送到某某集团医院，患者大约18时10分许到该院急诊科，接诊后医生详细询问了怎么受的伤，在得知患者刘某某是被车辆猛烈撞击的受伤过程后，开始做CT、X光片检查，此时患者刘某某为清醒状态、血压116/66。患者刘某某在做检查的过程当中设备都不是开启状态，等待了十几分钟时间，当时患者刘某某疼痛的不行，大夫问哪里难受，患者刘某某说胸闷气憋。医院在做了近50分钟的检查过程中没有给患者输液，更没有输血，也没有做血常规。大约18时50分左右患者做完检查后，院方确诊为患者为内出血，医生才给患者输了一部氯化钠液体，并导尿，约19时15分左右患者血压已开始下降，但在这种情况下院方说没有手术条件，也不能输血，和家属说，让患者转院进行治疗。

当时患者家属很慌乱，也无法判断患者的伤情，只能听从医生的意见转院，急救车到时候已经量不到患者的血压了，但在这样的情况下，还是把患者转院了，在转院的路上患者就陷入昏迷了，患者于当晚19时20分左右由120转至山西某某部队医院继续治疗，患者于201x年x月x日7时4分抢救无效宣告死亡。

    二、过错陈述：

1、山西某某急救中心过错：

第一、第一次接诊患者后，未遵循满足专业需要的基本原则，送往了不具备专业治疗条件的某某集团医院，延误治疗。

接诊记录记载，急救车到达现场后，当时神志清楚，查体合作，BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，双肺呼吸音减低，腹部肌紧张，右上腹部压痛阳性，全腹部压痛、反跳痛，患者存在腹部脏器损伤的可能，应当按就近，满足专业需要等转诊。

依据：2014年1月1日实施的《院前医疗急救管理办法》第二十三条 急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。

第二、接诊后未给予适当的治疗，存在过错。

患者有明显的外伤史，接诊记载BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，全腹压痛反跳痛，明显有休克表现，但在转运途中仅给予250ml氯化钠注射液静滴，补液不足，而且患者在转运过程中病情在持续恶化，生命体征未见明显改善，医方转诊过程当中补液明显不足。

第三、在第二次接诊患者时，患者血压已经测量不出来，明显不具备转院条件，但在知情同意书当中我们未见到关于患者病情告知的具体内容，仅写“要求去某某医院，已知病情，途中风险自负”。医方存在告知不充分的医疗过错。正确的医疗选择前提是正确、如实的告知，但该知情同意书当中未写明患者不具备转院条件的告知内容，也没有载明患者随时具有生命危险的告知字样，故告知不充分客观存在。

第四、第二次接诊的转院知情告知书当中初步诊断当中，没有休克诊断，此问题也是医方对患者家属转院告知不足的主要体现。

第五、两次就诊病历当中均未见书面的病危告知书。

第六、患者存在明显的低血容量休克的情况下，在未有输血救治措施的情况下进行转院，存在不当。

第七、第二次接诊19点13分生命体征记录，显示患者血压未测出，但医方直到19点22分才使用上多巴胺升压药，明显延迟。

2、某某集团医院过错陈述

根据患者入院时面色苍白、大汗，脉搏细速的表现，存在可能的内出血，休克表现，医方在患者入院后未行常规检查如（血常规），也未能及时给患者进行输血治疗，存在明显过错。

根据患者的受伤史和急救的诊疗过程和患者的治疗结果，可见患者的存在失血性休克的情形，应当行血常规等基本检查以评估病情。人民卫生出版社出版《临床诊疗指南-急诊学分册》第395页记载：休克的处置：必要的临床评价：包括抽血标本查全血细胞计数、电解质，肝肾功能，心肌酶学，动脉血气，血型分析等项目，十二导联心电图，安置尿管。

第二、患者就诊该院后，根据当时的病史询问及患者的一般情况表现，患者有休克表现，医方应当在检查的同时，积极采取抗休克治疗措施，纠正休克，但医方未采取紧急就治措施，补液抗休克，存在过错。

患者从现场转到该医院后，生命体征显示虽未见明显改变，但患者意识从17时40分：意识清楚，到18时05分：患者意识呈嗜睡状态，18时12分：意识仍嗜睡状态，面色苍白，大汗，脉搏细速，可见，患者经过急救过程的40分钟左右，病情未见明显改善，反而进一步加重，可见患者休克在持续加重，此时应先抗休克治疗，而不是在没有充分补液的状况下行更多的检查明确诊断，延误了治疗。

患者18点12分到医院，医方在18点50分才给患者使用扩容的羟乙基氯化钠注射液。

第三、该医院作为二级甲等医院，根据等级医院的配置规定，其应具备基本的手术条件和手术能力，患者在该医院做完检查后，诊断已经明确，双侧气胸，脾破裂，失血性休克，骨盆骨折，右肱骨骨折，胸部双侧肋骨骨折，此时根据诊疗常规，医方应立即胸腔闭式引流解决气胸问题，以及剖腹探查处理脾破裂问题，而不是以不具备手术条件推诿病人，建议患者转院。

根据《二级综合医院评审标准》的规定，手术室、普外科，急诊胸腔闭式引流是基本要求，包括血库，从病历记载可见患者在转院时，休克未见好转，病情危重，19时20分护理记录记载（转院时）：患者大汗烦躁，意识尚清，脉搏细速，不易测到，双侧瞳孔对光反迟钝。    病程记录上显示腹膨隆，系明显的剖腹探查指正，但医院在此时却建议患者进行转院。

第四、从病程记录当中可见，医方建议患者转院，此种情况下显然不符合转院条件，即便确系需要转院，也应当在积极抗休克的治疗的基础上，在休克状态好转的情形下进行转院。同时，医方未充分告知患者和（或）家属转院的危险性，不利后果，存在过错。《全国医院工作制度》十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

第五、医方在患者18点15分—19点20分期间一个多小时的时间里，未下病危告知，系明显的医疗过失行为。长期医嘱18点50分记下病危通知书，系单方记载，无家属签字，家属也从未听医院告知病危，该加载不产生法律效力。

第六、本案医方在长达一个小时的时间里，未查证患者血型，未备血，以至于在转院过程中未能采取有效纠正低血容量休克的医疗措施，医方存在过错。

第七、患者在院19点15分、19点20分血压比较低了，但医方未采取任何药物升压措施，存在不当。

综上所述，请各位专家作出客观、公正的鉴定意见。

一、就诊事实经过：

患者刘某某，女，x岁，于201x年x月x日下午x点30分左右在某某市某小区发生车祸，致全身多处疼痛，当时及时拨打了山西某某急救中心电话。急救车到达后，询问了患者的病情并做了简单的包扎固定，当时患者家属强烈要求去省级医院，然而急救车上的医生却呵斥患者家属，要求家属要听从他们的指挥。

当时急救车也没有将患者送到就近的山西某某医院，而是直接送到某某集团医院，患者大约x时10分许到该院急诊科，接诊后医生详细询问了怎么受的伤，在得知患者刘某某是被车辆猛烈撞击的受伤过程后，开始做CT、X光片检查，此时患者刘某某为清醒状态、血压116/66。患者刘某某在做检查的过程当中设备都不是开启状态，等待了十几分钟时间，当时患者刘某某疼痛的不行，大夫问哪里难受，患者刘某某说胸闷气憋。医院在做了近50分钟的检查过程中没有给患者输液，更没有输血，也没有做血常规。大约x时50分左右患者做完检查后，院方确诊为患者为内出血，医生才给患者输了一部氯化钠液体，并导尿，约x时15分左右患者血压已开始下降，但在这种情况下院方说没有手术条件，也不能输血，和家属说，让患者转院进行治疗。

当时患者家属很慌乱，也无法判断患者的伤情，只能听从医生的意见转院，急救车到时候已经量不到患者的血压了，但在这样的情况下，还是把患者转院了，在转院的路上患者就陷入昏迷了，患者于当晚x时20分左右由120转至山西某某部队医院继续治疗，患者于201x年x月x日x时4分抢救无效宣告死亡。

    二、过错陈述：

1、山西某某急救中心过错：

第一、第一次接诊患者后，未遵循满足专业需要的基本原则，送往了不具备专业治疗条件的某某集团医院，延误治疗。

接诊记录记载，急救车到达现场后，当时神志清楚，查体合作，BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，双肺呼吸音减低，腹部肌紧张，右上腹部压痛阳性，全腹部压痛、反跳痛，患者存在腹部脏器损伤的可能，应当按就近，满足专业需要等转诊。

依据：2014年1月1日实施的《院前医疗急救管理办法》第二十三条 急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。

第二、接诊后未给予适当的治疗，存在过错。

患者有明显的外伤史，接诊记载BP86/50mmHg,HR102次/分，全身多发骨折，全腹压痛反跳痛，明显有休克表现，但在转运途中仅给予250ml氯化钠注射液静滴，补液不足，而且患者在转运过程中病情在持续恶化，生命体征未见明显改善，医方转诊过程当中补液明显不足。

第三、在第二次接诊患者时，患者血压已经测量不出来，明显不具备转院条件，但在知情同意书当中我们未见到关于患者病情告知的具体内容，仅写“要求去某某医院，已知病情，途中风险自负”。医方存在告知不充分的医疗过错。正确的医疗选择前提是正确、如实的告知，但该知情同意书当中未写明患者不具备转院条件的告知内容，也没有载明患者随时具有生命危险的告知字样，故告知不充分客观存在。

第四、第二次接诊的转院知情告知书当中初步诊断当中，没有休克诊断，此问题也是医方对患者家属转院告知不足的主要体现。

第五、两次就诊病历当中均未见书面的病危告知书。

第六、患者存在明显的低血容量休克的情况下，在未有输血救治措施的情况下进行转院，存在不当。

第七、第二次接诊x点13分生命体征记录，显示患者血压未测出，但医方直到x点22分才使用上多巴胺升压药，明显延迟。

2、某某集团医院过错陈述

根据患者入院时面色苍白、大汗，脉搏细速的表现，存在可能的内出血，休克表现，医方在患者入院后未行常规检查如（血常规），也未能及时给患者进行输血治疗，存在明显过错。

根据患者的受伤史和急救的诊疗过程和患者的治疗结果，可见患者的存在失血性休克的情形，应当行血常规等基本检查以评估病情。人民卫生出版社出版《临床诊疗指南-急诊学分册》第395页记载：休克的处置：必要的临床评价：包括抽血标本查全血细胞计数、电解质，肝肾功能，心肌酶学，动脉血气，血型分析等项目，十二导联心电图，安置尿管。

第二、患者就诊该院后，根据当时的病史询问及患者的一般情况表现，患者有休克表现，医方应当在检查的同时，积极采取抗休克治疗措施，纠正休克，但医方未采取紧急就治措施，补液抗休克，存在过错。

患者从现场转到该医院后，生命体征显示虽未见明显改变，但患者意识从x时40分：意识清楚，到x时05分：患者意识呈嗜睡状态，x时12分：意识仍嗜睡状态，面色苍白，大汗，脉搏细速，可见，患者经过急救过程的40分钟左右，病情未见明显改善，反而进一步加重，可见患者休克在持续加重，此时应先抗休克治疗，而不是在没有充分补液的状况下行更多的检查明确诊断，延误了治疗。

患者18点12分到医院，医方在18点50分才给患者使用扩容的羟乙基氯化钠注射液。

第三、该医院作为二级甲等医院，根据等级医院的配置规定，其应具备基本的手术条件和手术能力，患者在该医院做完检查后，诊断已经明确，双侧气胸，脾破裂，失血性休克，骨盆骨折，右肱骨骨折，胸部双侧肋骨骨折，此时根据诊疗常规，医方应立即胸腔闭式引流解决气胸问题，以及剖腹探查处理脾破裂问题，而不是以不具备手术条件推诿病人，建议患者转院。

根据《二级综合医院评审标准》的规定，手术室、普外科，急诊胸腔闭式引流是基本要求，包括血库，从病历记载可见患者在转院时，休克未见好转，病情危重，x时20分护理记录记载（转院时）：患者大汗烦躁，意识尚清，脉搏细速，不易测到，双侧瞳孔对光反迟钝。    病程记录上显示腹膨隆，系明显的剖腹探查指正，但医院在此时却建议患者进行转院。

第四、从病程记录当中可见，医方建议患者转院，此种情况下显然不符合转院条件，即便确系需要转院，也应当在积极抗休克的治疗的基础上，在休克状态好转的情形下进行转院。同时，医方未充分告知患者和（或）家属转院的危险性，不利后果，存在过错。《全国医院工作制度》十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

第五、医方在患者x点15分—x点20分期间一个多小时的时间里，未下病危告知，系明显的医疗过失行为。长期医嘱x点50分记下病危通知书，系单方记载，无家属签字，家属也从未听医院告知病危，该加载不产生法律效力。

第六、本案医方在长达一个小时的时间里，未查证患者血型，未备血，以至于在转院过程中未能采取有效纠正低血容量休克的医疗措施，医方存在过错。

第七、患者在院x点x分、x点x分血压比较低了，但医方未采取任何药物升压措施，存在不当。

综上所述，请各位专家作出客观、公正的鉴定意见